Les médecins qui traitent le trouble bipolaire doivent tenir compte non seulement de la santé mentale, mais également de la santé physique afin de ne pas causer de tort aux patients. La compréhension des effets du traitement sur la maîtrise des symptômes à court terme et sur la prévention de la maladie à long terme fait partie intégrante d’une prise en charge équilibrée de cette maladie. Dans le cas de la dépression bipolaire, il est particulièrement important de tenir compte des comorbidités physiques, ou somatiques, qui peuvent accompagner la maladie, notamment l’obésité, le diabète et les maladies cardiovasculaires, car celles-ci sont fréquentes chez les patients, et leur exacerbation entraîne souvent une augmentation des taux de récidive et de rechute, ainsi que la non-observance du traitemen^1-3. Dans la mesure du possible, les traitements choisis ne devraient pas alourdir ce fardeau et devraient au contraire éviter tout effet métabolique néfaste. L’atteinte d’un tel objectif requiert une approche de prescription élaborée et un modèle intégré de prise en charge des patients qui aboutiront à long terme à de meilleurs résultats globaux. Si on traite l’esprit tout en respectant le corps, il est possible de cibler la maladie tout en atténuant les effets négatifs sur la santé physique qui peuvent découler de la pharmacothérapie.

Comorbidités et fardeau de la maladie

L’obligation de ne pas causer de tort au patient est l’un des principes fondamentaux de la médecine. Cependant, ce mandat en apparence simple peut rapidement devenir complexe lorsqu’il faut traiter une maladie chronique en utilisant un traitement qui accroît le risque d’une autre maladie chronique. Ce type de difficulté se pose particulièrement dans le traitement de la dépression bipolaire.

Pour comprendre pourquoi nous devons nous attarder en priorité aux problèmes cardiométaboliques chez les personnes atteintes de dépression bipolaire, il est important de décrire la différence entre comorbidité et multimorbidité. L’un des moyens de conceptualiser la notion de comorbidité est de définir la « maladie index » comme étant la principale affection ciblée et la « comorbidité » comme un trouble médical qui est présent au moment du diagnostic (ou qui se manifeste après), mais qui n’a aucun lien avec la maladie index. La « multimorbidité », quant à elle, fait référence à l’existence simultanée de deux ou plusieurs affections chroniques⁴.

En examinant la dépression bipolaire dans cette optique, il est connu qu’avant même l’établissement d’un diagnostic de trouble de l’humeur, les taux d’obésité et de surpoids sont plus élevés chez les personnes qui n’ont jamais été traitées pour une dépression que dans la population générale⁵. À ce jour, on ignore si la dépression apparaît avant ou après le gain de poids, mais le lien entre les deux pourrait mettre en cause une inflammation^6,7. On sait en revanche que le gain de poids a une incidence sur la maladie bipolaire index, car il augmente les taux de récidive chez les patients traités² et les taux de rechute consécutifs à une non-observance du traitement³.

Le gain de poids en soi augmente le risque de diabète, de syndrome métabolique et d’événements cardiovasculaires³. Selon les estimations, l’incidence du syndrome métabolique en présence d’un trouble bipolaire varie entre 20 et 66 %, ce qui est environ deux fois plus élevé que dans la population générale¹. De même, des études ayant évalué la mortalité cardiovasculaire chez des patients atteints de trouble bipolaire ont révélé que le risque de maladies cardiovasculaires était près de deux fois plus élevé chez ces patients que dans l’ensemble de la population⁸. Chez les patients atteints de dépression bipolaire et dans la population en général, l’obésité est devenue un facteur qui contribue tout autant, sinon plus, au fardeau de la maladie que le tabagisme⁹. Fait important à souligner, les jeunes qui vivent un premier épisode psychotique semblent encore plus susceptibles de présenter un gain de poids lié à la prise de médicaments¹⁰; les données probantes laissent également croire que le traitement psychotrope pourrait accroître le risque de diabète de type 2 chez ces personnes¹¹. Cette dernière observation fait ressortir l’importance d’adopter des pratiques de prescription et des stratégies de prévention judicieuses dès les premiers stades de la maladie bipolaire pour atténuer les préjudices physiques à long terme.

Les effets métaboliques indésirables des pharmacothérapies peuvent également être très préoccupants pour nos patients, car ils entraînent une perception de morbidité, une réduction de la qualité de vie et une diminution de la satisfaction quant aux soins reçus. Lors d’une enquête multinationale menée auprès de 1 300 personnes atteintes de trouble bipolaire, le gain de poids a été l’effet indésirable lié à la pharmacothérapie le plus souvent mentionné par les patients comme ayant une incidence négative sur leur qualité de vie (Figure 1)¹². La plupart des répondants ont également indiqué que le gain de poids et la santé physique en général étaient deux aspects qui n’étaient pas traités adéquatement par leurs fournisseurs de soins de santé, et la plupart ont dit n’avoir pas fait l’objet de tests de dépistage ni de suivi pour des facteurs de risque et des troubles médicaux^12.

Que le risque accru de syndrome métabolique ou de maladies cardiovasculaires constitue une multimorbidité ou une comorbidité associée au trouble bipolaire, on sait que ces affections sont liées à une diminution de l’espérance de vie et à une dégradation de la qualité de vie^13,14. Ces importants problèmes de santé physique interagissent également plus insidieusement, l’obésité étant liée à une dégradation des fonctions cognitives chez les personnes atteintes de trouble bipolaire¹³ ainsi qu’à une augmentation du risque de démence dans la population en général¹⁴. On constate donc qu’en plus d’influer sur la santé physique de nos patients, les effets cardiométaboliques indésirables de la pharmacothérapie peuvent exacerber les problèmes de santé mentale.

Choix du traitement

Malgré l’abondance de données soulignant les risques d’effets cardiométaboliques indésirables associés à la pharmacothérapie, la plupart des personnes atteintes de trouble bipolaire reçoivent un traitement initial qui va à l’encontre des lignes directrices sur le traitement des problèmes de santé somatiques, ainsi que des lignes directrices sur le traitement de leur trouble mental index¹². Il est donc important de prendre en considération les effets métaboliques potentiels et d’éviter d’exacerber le gain de poids lors du choix d’un médicament.

Les plus récentes lignes directrices sur le traitement aigu de la dépression bipolaire au Canada sont basées sur les lignes directrices de 2013 du CANMAT (Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments)¹⁵. Ces lignes directrices recommandent le lithium ou la lamotrigine, des psychorégulateurs, et la quétiapine, un antipsychotique atypique (APA), comme monothérapies de première intention pour le traitement de la dépression bipolaire aiguë, ainsi que le divalproex, un psychorégulateur, et la lurasidone, un APA, comme monothérapies de deuxième intention. En ce qui a trait aux antipsychotiques atypiques, un document consensuel américain plus récent (2015 Medicaid Guidelines) recommande la quétiapine ou la lurasidone comme monothérapie¹⁶. Il peut toutefois être difficile pour les médecins qui envisagent ces deux classes de médicaments de trouver un juste équilibre entre l’efficacité et la tolérabilité.

La prise en charge de la dépression bipolaire devrait être axée d’abord et avant tout sur le traitement du problème de santé mentale. Si nous envisageons la prescription d’un APA, notre choix devrait donc se tourner vers celui qui sera le mieux toléré. Divers paramètres sont utiles pour évaluer et comparer les profils de tolérabilité des divers antipsychotiques atypiques, notamment le nombre de patients à traiter (NPT) et le nombre de patients à traiter pour nuire (NPN). Un faible NPT, accompagné d’un NPN élevé, est souhaitable. Les données regroupées sur le gain de poids à court terme par rapport au placebo montrent que la lurasidone est l’APA auquel est associé le NPN le plus élevé, ce chiffre dépassant celui des autres APA dans une proportion variant du double au triple (Figure 2)¹⁷.

Selon les données obtenues de la Food and Drug Administration des États-Unis, le NPT pour tous les antipsychotiques atypiques approuvés pour le traitement du trouble bipolaire ne compte qu’un seul chiffre (c.-à-d. gain > 10 % par rapport au placebo), mais le NPN associé aux effets indésirables varie considérablement¹⁸. Certains agents hautement efficaces sont aussi susceptibles de causer des effets indésirables que des effets thérapeutiques bénéfiques, mais peuvent néanmoins s’avérer le traitement de choix dans les cas plus aigus. À l’inverse, certains agents moins efficaces, mais offrant un meilleur profil de tolérabilité, pourraient s’avérer le traitement de choix dans les cas plus chroniques d’intensité légère ou modérée. Il nous faudra donc peut-être repenser notre approche en matière de pharmacothérapie afin d’aller au-delà du principe voulant que « ce qui est bon aujourd’hui le sera également demain », pour privilégier plutôt une approche de prescription plus nuancée ou « progressive » qui mette en équilibre l’efficacité à court terme et la tolérabilité à long terme. À titre d’exemple, pour les auteurs des Medicaid Guidelines de 2015, les risques métaboliques associés à l’olanzapine justifiaient la recommandation de cet agent comme traitement de niveau 2B de la dépression bipolaire¹⁶. Cette recommandation n’est pas fondée sur l’efficacité du traitement, mais plutôt sur sa tolérabilité, les problèmes d’observance thérapeutique et la qualité de vie à long terme du patient.

Par ailleurs, les données de niveau 1 recueillies dans le cadre d’essais cliniques contrôlés à répartition aléatoire ont démontré l’efficacité antidépressive de la quétiapine et de la lurasidone en monothérapie dans le traitement aigu de la dépression bipolaire de type I^19,20. De ces deux agents, seule la quétiapine s’est révélée efficace dans le traitement de la dépression bipolaire de type II²¹. La lurasidone présente toutefois un meilleur profil métabolique (c.-à-d. gain de poids minimal et aucune altération cliniquement significative de la glycémie ou du taux de lipides)²² et elle peut être utilisée en association avec le lithium ou le divalproex²³. Les lignes directrices de 2013 du CANMAT ne recommandent pas les antidépresseurs, la gabapentine, l’aripiprazole et la ziprasidone en monothérapie, ni la ziprasidone ou le lévétiracétam dans le cadre d’un traitement d’association¹⁵.

Dépistage et suivi des risques métaboliques

La première étape dans la prise en charge des problèmes métaboliques chez les patients atteints de trouble bipolaire est d’engager la conversation. Ces questions peuvent toutefois être délicates et difficiles à aborder. Une stratégie efficace à cette fin est celle des « 5 A » (autorisation, analyse, avis, accord et aide), qui a été mise au point pour la consultation en abandon du tabac et qui peut être adaptée pour les patients atteints d’obésité. Cette stratégie consiste 1) à demander l’autorisation de discuter du poids; 2) à analyser le poids et les facteurs pouvant contribuer à l’excès de poids et les complications pouvant en résulter; 3) à renseigner le patient sur les risques de l’obésité pour la santé, sur les bienfaits d’une perte de poids modeste, sur l’importance d’une stratégie à long terme et sur les options de traitement; 4) à se mettre d’accord sur des attentes, des objectifs et des changements de comportement réalistes pour perdre du poids et sur les détails précis du plan de traitement, ainsi qu’à 5) aider à déterminer et à atténuer les obstacles, à fournir des ressources et à prévoir des visites de suivi sur une base régulière²⁴.

Comme l’étape de l’« aide » est essentielle au succès d’une telle stratégie – en particulier du point de vue des médecins de famille ou des psychiatres – il est important que les cliniciens soient à l’aise de conseiller les patients sur les comportements santé à adopter, notamment en matière d’alimentation et d’activité physique²⁵. La prise en compte des problèmes cardiométaboliques chez les patients atteints de trouble bipolaire comporte un aspect unique qui tient à la nécessité d’être bien conscients des différents profils de risque associés aux traitements actuellement approuvés²⁶. En raison des complications métaboliques importantes liées aux divers traitements, des protocoles de surveillance normalisés ont été établis. En Amérique du Nord, par exemple, le document consensuel de l’American Diabetes Association/American Psychiatric Association (ADA/APA) est la principale référence en matière de surveillance métabolique. Ce document précise le protocole de surveillance à suivre au départ puis à différents ­intervalles pour l’analyse de la glycémie et des taux sanguins de lipides, ainsi que pour l’examen des antécédents médicaux du ­patient et la prise de mesures physiques telles que le poids, le tour de taille et la tension artérielle (Tableau 1)²⁷.

Résumé

Le traitement de la maladie index doit être la priorité pour nous cliniciens qui traitons les patients atteints de trouble bipolaire. Cependant, nous ne devons pas négliger la santé physique au moment d’évaluer les nouvelles options thérapeutiques qui s’offrent à nous. Bien qu’il soit impératif de traiter la dépression bipolaire au moyen de traitements efficaces et ciblés, il est également crucial de tenir compte des effets de ces traitements, compte tenu du risque accru de diabète, d’obésité et de maladies cardiovasculaires que l’on observe chez cette population déjà à risque. Le gain de poids et le syndrome métabolique associés à la prise de médicaments contribuent non seulement à la détérioration de la qualité de vie du patient, mais également à l’accroissement du fardeau de la maladie index en exacerbant les symptômes de la dépression, ce qui rend le traitement plus difficile. Le traitement devrait être choisi au cas par cas, en privilégiant celui qui offre une efficacité maximale et réduit au minimum les préjudices, et être associé à des stratégies de gestion du poids qui soient acceptées et faciles à suivre par les patients. Pour être en mesure de traiter l’esprit tout en respectant le corps, nous devons comprendre les effets des traitements sur la maîtrise des symptômes à court terme et sur la santé globale à long terme.

La rédaction du présent article a été financée par Sunovion Pharmaceuticals Canada Inc. Les auteures ont bénéficié d’une indépendance éditoriale complète pour l’élaboration du présent article et sont responsables de son exactitude et de son exhaustivité. L’assistance rédactionnelle a été fournie par STA HealthCare Communications.

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